降血壓藥吃到3種還壓不下來？問題可能藏在腎上腺，這6類人應篩檢

一名78歲患者本身有糖尿病，過去曾因心血管疾病接受治療，心臟已放置3支支架，腎功能也不理想，屬於心血管疾病高風險族群。儘管已規律服用3種降血壓藥物，血壓仍居高不下。 醫師一開始考量，患者在診間量血壓可能因為緊張而偏高，因此請他回家依照「722原則」測量血壓。沒想到，居家平均血壓仍約146/84mmHg，高於130/80mmHg的控制目標。 對於這類「藥吃了，血壓還是高」的患者，不能只是一味加藥。除了確認是否規律服藥、血壓有沒有量對，也要進一步找出血壓降不下來的原因。其中，「醛固酮分泌過多」就是近年愈來愈受到重視的原因之一。 不過，吃了藥血壓仍偏高，不代表一定是醛固酮出了問題。第1步仍要確認患者是否規律服藥、血壓量測方式是否正確，以及飲食、睡眠、運動等生活型態是否影響血壓。 中華民國心臟學會理事長謝宜璋指出，台灣雖然超過7成民眾知道自己罹患高血壓，但仍有約8成患者未達控制目標。這顯示，高血壓照護的挑戰已不只是「有沒有被診斷、接受治療」，而是如何協助患者穩定達標，降低心血管、腦血管及腎臟疾病風險。 成功大學醫學院附設醫院心臟血管科主治醫師、內科學科教授李貽恒也認為，對於已接受多重藥物治療、血壓仍控制不佳的患者，臨床照護不能只著重加藥，而應全面檢視血壓量測方式、服藥遵從性及生活型態，再進一步評估血壓持續升高的潛在原因，包括醛固酮分泌過多等情況。 他呼籲患者落實「722」居家血壓量測原則，也就是連續量7天、每天早晚各量1次、每次量2遍。測量時不要吃東西、抽菸、看電視或說話，並保持心情平靜，才能比較準確掌握真正的血壓。 台北榮總心臟內科主治醫師鄭浩民指出，「腎素–血管張力素–醛固酮系統」是人體調節血壓的重要機制，也與心臟、血管及腎臟功能密切相關。 醛固酮是由腎上腺分泌的荷爾蒙，主要作用是調節體內的水分、鹽分及血壓。但如果醛固酮分泌過多，會使身體留住過多的鈉和水分，導致血壓升高，也可能造成血鉀下降。長期下來，不只讓血壓更難控制，也會提高心血管疾病風險，加速腎功能惡化。 台灣高血壓學會理事長林彥宏指出，過去醫界認為原發性醛固酮症並不常見，在高血壓患者中可能不到1%；但近10多年來，隨著流行病學研究愈來愈多，才發現「其實沒有那麼少」。目前國際研究推估，約8～10%的高血壓患者，可能與醛固酮分泌過多有關。 原發性醛固酮症容易被忽略，是因為並非每名患者都有明顯症狀。有些人會出現血鉀偏低、血壓特別高，或服用多種降血壓藥仍控制不佳；但也有不少人沒有這些典型表現，就藏在一般高血壓患者中。林彥宏建議，以下6類高風險族群應考慮進一步篩檢： 不過，台灣真正接受篩檢的人並不多。林彥宏表示，即使是原本就應接受篩檢的高風險族群，根據台灣統計，實際接受篩檢的比例仍不到5%。 過去治療高血壓，最重要的是把血壓數字降下來；但現在醫界也開始進一步找出背後不同的致病機轉。 鄭浩民指出，當患者已規律服藥，甚至使用多種降血壓藥物，血壓仍無法達標，就要進一步釐清背後原因。 如果篩檢發現醛固酮異常，還要進一步確認是否為原發性醛固酮症，並釐清問題來自單側或雙側腎上腺，才能決定治療方式。 若是單側腎上腺分泌過多，且患者身體狀況適合，可以考慮手術切除病側腎上腺；有些患者術後血壓可恢復正常，也有人仍需服用降血壓藥，但通常可以減少藥量，並改善低血鉀。若是雙側腎上腺都分泌過多，則以藥物治療為主，使用可以阻斷醛固酮作用的藥物，幫助控制血壓及血鉀，降低心臟和腎臟持續受損的風險。 因此，所謂高血壓的「精準治療」，不是看到血壓高就一直增加藥物，而是找出血壓升高的原因，再依患者的病灶位置、身體狀況及治療意願，選擇手術或藥物治療。 台灣高血壓控制率僅20.94%，遠低於高血脂的56.74%及高血糖的55.78%，位居三高控制率之末。林彥宏認為，關鍵在於從「知道如何治療」到「真正達到控制目標」之間，仍存在一段落差。 他指出，高血壓照護不僅要制定治療指引，更要將指引落實為可持續執行的照護流程，讓患者無論在哪個醫療場域，都能獲得一致且有效的照護。 為提升高血壓控制率，中華民國心臟學會、台灣高血壓學會與藥廠共同簽署「台灣高血壓照護品質計劃」合作備忘錄，希望將高血壓管理從以個別醫師為核心的單點治療，進一步走向由整體照護團隊共同參與的系統化品質管理。