父爬樓梯撞傷頭部亡…保險公司稱病死非意外拒賠200萬元 法院判要給

陳姓男子在家爬樓梯跌倒，頭部撞傷後昏迷，住院一周死亡；兒子向保險公司申請意外身故保險金，保險公司以陳患有肺炎等疾病、死亡並非意外所致為由拒賠。台南地院依相驗結果及醫院鑑定，認定跌倒造成的嚴重頭部外傷是死亡「主力近因」，判保險公司給付200萬元。可上訴。

陳姓男子提出給付保險金訴訟指出，父親2023年8月由台南市集中市場零售攤販職業工會投保團體傷害保險，約定一般意外身故保險金200萬元，受益人是他；父親2024年元旦凌晨在自宅爬樓梯時踩空跌倒、不慎撞傷頭部，約兩小時後被母親發現昏迷，送醫急救並住院。

兒子主張，父親住院後於同月8日死亡，相驗屍體證明書記載父親為意外死亡，死因包括顱內出血及肺炎；但他申請理賠，保險公司卻認為父親是因疾病死亡而拒絕。然而依成大醫院病情鑑定報告，跌倒造成父親嚴重頭部外傷，與死亡結果具有相當因果關係，是死亡「主力近因」，自屬意外事故。

保險公司主張，台南地檢署相驗屍體證明書提到的死亡原因包括肺炎，跌倒並不會引起肺炎，無法由相驗書證明死因是外來突發事故所致；陳原有糖尿病、高血壓、心臟衰竭、末期腎臟病等疾病，跌倒前也有咳痰、呼吸困難及全身倦怠等情況，救護人員到場已心臟驟停。

保險公司認為，肺炎、感染、呼吸衰竭及心臟疾病逐步惡化，才是死亡原因，疾病也可能導致他身體虛弱而跌倒；成大醫院病情鑑定報告書就昏迷、臥床、呼吸器治療及死亡結果間因果鏈條推論，尚難逕採為認定跌倒是主力近因依據，請求駁回告訴。

法院指出，成大醫院依病歷鑑定，陳姓死者跌倒後有嚴重外傷性硬腦膜下血腫，持續昏迷、臥床並使用呼吸器；直到住院後期，血氧才明顯下降，肺部感染迅速惡化。雖然呼吸衰竭是死亡前的直接機轉，肺部併發症與跌倒後的嚴重腦傷、持續昏迷及臥床，仍有連續且合理的醫學關聯。

法院認為，陳的死亡主要有效而直接原因是跌倒造成的頭部外傷，符合保險契約約定的意外傷害事故；保險公司所提病歷資料已交由成大醫院鑑定，仍不足以證明死亡確由原有疾病造成，陳的死亡主要有效而直接原因為創傷性硬腦膜下出血，即為保險法所稱意外傷害。

法院審酌，陳姓男子已於2024年2月5日申請理賠意外傷害事故保險金200萬元，保險公司同年6月13日理賠通知書通知拒絕給付，陳請求保險公司給付200萬元及自2024年2月21日起至清償日止，按周年利率百分之10計算遲延利息，即為有據，為有理由，應予准許。