廖偉翔／當我們不得不做點什麼──讀《孤注一治：精神醫學治療精神疾病的顛簸征途》

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書摘・書評

出於許多原因，《孤注一治：精神醫學治療精神疾病的顛簸征途》讀來並不輕鬆。安德魯．史考爾（Andrew Scull）回顧精神醫學200年來對治療的追尋：許多今天看來難以理解的做法，當年曾被視為科學的進步，也得到專業社群的支持（儘管其中也有少數反對派）。這段歷史令人不安，因為事後看來明顯的錯誤，在當時並不一定顯得荒謬，而醫師面對的是真實的痛苦，也相信自己正在幫忙。困難在於，精神醫學很難等到完全理解疾病以後才開始治療；如何在知道得還不夠多時展開行動，正是這本書留給當代讀者的問題。

治療不能等待，往往也使暫時的理解太快成為確定的答案。某種治療有了效果，不等於我們已經找到疾病的原因；一項做法能處理當下的問題，也不代表背後的解釋已經成立。《孤注一治》最有力的地方，是呈現這種滑坡如何一再發生。不過，史考爾從許多失敗的治療出發，有時也容易太快地把這些歷史推向對整個精神醫學的負面評價或悲觀判斷。

史考爾從19世紀精神病院的改革理想寫起，精神病院原先希望以秩序、規律生活與道德療法取代監禁和虐待；隨著收容人數增加、經費不足，許多機構逐漸成為隔離社會不願看見之人的場所。到了20世紀，細菌學、外科和實驗醫學的成功，鼓舞精神科醫師在身體裡尋找瘋狂的病灶。新療法一個接著一個出現。病灶尚未找到，治療已經先證明精神醫學也能像其他醫學專科一樣有所作為。全書篇幅很長，涵蓋的也不僅是以後見之明看來最為荒誕的身體治療。精神分析一度提供理解瘋狂的新語言，電痙攣治療、精神藥物、神經科學和遺傳研究，則在不同年代帶來新的希望。史考爾筆下的歷史凸顯出某種重複：每一代都以為自己終於找到關鍵，使前一代的確信顯得粗糙，但不久又被掃進時代的垃圾桶。療法不斷改變，精神醫學急於宣布突破的節奏卻一再重複。

書中最鮮明的例子之一，是20世紀初期的美國精神科醫師亨利．柯頓（Henry Cotton），他深信精神疾病來自身體的局部感染。先拔除病人的牙齒，療效不如預期，再切除扁桃腺、結腸和其他器官。病人死亡或沒有改善時，失敗沒有使理論終止，反而可以被解釋成感染還藏在別處，或治療介入得太晚。對病人的處置愈來愈激烈，對理論的懷疑卻沒有相應增加。理論總是沒有錯的，錯的是沒有堅持到底。

活在更講究實證與倫理的當代讀者，或許因為已離這些故事很遙遠而感到放心，史考爾的敘事在某種程度上是想戳破這種安心。書中後續提到的昏迷療法、腦葉切除與其他治療，也常有類似的推論：先從一些改變確認療法有效，再由療效反推疾病的本質。治療同時成了實驗，病人則承擔了理論可能錯誤的後果。他使用大量第一手資料，包括病歷、醫師著作、日記、專業期刊、政府資料、臨床試驗與既有歷史研究等等，書後註釋也留下完整的追查路徑。讀者可以不認同他的論點，但不得不佩服他細密的考證功夫。

史考爾反覆揭示的重點，並非醫師缺乏知識，或者心懷不軌。關鍵在於，當病房人滿為患時，能使病人安靜的技術容易被稱為有效；當精神醫學努力爭取醫學正當性時，把目標放在腦與身體的療法特別有吸引力。他所寫的因而不再只是各種療法的發明史，還包括一門新興專業如何透過治療建立權威。醫師必須處理眼前的痛苦，病人想要恢復健康，家人需要喘息，醫院需要管理與成效，精神醫學亟欲向社會證明自己有用，政府與產業也各有推動新療法的理由。這些需求並不等於惡意，卻會一次次讓還在試驗中的做法，取得不成比例的確定性。

書的後半進入精神藥物的年代，史考爾對進步故事仍然保持警惕。藥物確實改變了許多病人與醫院的處境，然而由藥物影響某種神經傳導物質，推到疾病必然起因於相同物質的異常，中間仍有一段很長的距離。史考爾探究的「孤注一治」，不只是不人道或殘酷的療法，也是把有限認識擴張成完整解釋的危險。

《孤注一治》的敘事主要由失敗與傷害串起，至於日常照顧中真實而不戲劇化的改善，以及精神醫學內部如何發現錯誤、修正做法，在書中得到的篇幅則非常有限（不過，書中註釋確實有列出對精神醫學取材及看法較為正面的其他書籍）。因此，其中一種閱讀《孤注一治》的角度可以是，此書有機會使臨床工作者再次檢視自己的判斷：哪些事情已經有相當把握，哪些仍只是暫時可用的理解，又有哪些說法超出了現有證據。同理，閱讀此書也需要同樣小心。儘管詳實的史料證明許多傷害確實發生過，但它無法聲稱所有精神醫療都徒勞無功，或是未來全然無望（雖然史考爾並沒有明確地這麽宣稱）。

《孤注一治》雖然並未使用「精神醫學哲學」這個詞，書中追問的許多問題，其實正是這個領域長久關切的核心。形上學或本體論的問題，例如：精神疾病究竟是什麼？疾病、症狀與正常差異之間的界線應如何理解？認識論的問題，例如：我們憑什麼確立精神科診斷？怎樣才算是可靠的證據，而價值判斷又如何進入測量與判斷的過程？規範與倫理的問題，例如：強制治療在何種情況下可以被合理化？治療可能帶來的利益、傷害與自主性又應如何權衡？

這些問題在精神醫學的日常語言中往往沒有明確位置。診斷準則、危險因子、神經傳導物質和療效研究各有成熟的討論方式；然而，疾病概念從何而來、結果指標預設了什麼、何種差異值得醫療介入，卻較少被當成同樣具體的研究問題。哲學問題沒有因此消失。它們進入量表、分類和研究設計，看起來像已經有人替我們回答了。

此外，知識如何變得可靠，絕對不只是理論問題。研究問題如何形成、結果如何測量，以及哪些發現更容易進入大眾與專業人員的視野，都不是憑空而來。著名科技與社會研究（STS）學者瑟吉歐．希斯蒙都（Sergio Sismondo）在《醫藥幽靈》中追蹤臨床試驗、論文規劃、代筆、意見領袖和繼續教育如何組成產業知識網絡，知識生產與詮釋的過程，本身就飽受各種政治經濟力量影響。這與《孤注一治》書中的歷史案例可以交互對照。

再把場景拉得更寬廣，關於精神醫學民主化、親身經驗（lived experiences）與瘋狂研究（Mad Studies）的討論，更是觸及精神醫學中關於平等與權力的議題，而科學知識生產與民主參與之間，也可能有潛在的緊張關係。

文化在《孤注一治》中並非完全缺席，卻多半作為制度背景出現，較少被當成塑造症狀與疾病經驗的力量。然而，當一套疾病概念離開原來的語言與醫療環境，進入另一個社會，人們如何辨認痛苦、向誰求助，以及對治療抱持何種期待，都可能隨之改變。

深度調查記者兼作家伊森．沃特斯（Ethan Watters）的《像我們一樣瘋狂》（Crazy Like Us）從幾個具體案例處理這件事。香港精神科醫師李誠曾發現，早期被診斷為厭食症的病人未必害怕變胖，也不一定有西方教科書所描述的身體意象障礙。當年的病人，表現並不「典型」。有人說腹脹、喉嚨堵塞或沒有胃口，因此停止進食。1994年，一名少女在鬧區死亡，媒體開始大量介紹厭食症，較典型的「怕胖」敘事也愈來愈常出現在病人的陳述中。李誠觀察到，隨著西方厭食症論述在香港普及，開始有愈來愈多病例提到對於肥胖的恐懼。到2007年，他所治療的患者幾乎都以害怕變胖解釋自己的拒食。這並不表示病人模仿新聞或症狀不真實，值得留意的是，一個社會可供使用的疾病語彙改變後，人們感受與組織痛苦的方式也可能跟著改變。

《像我們一樣瘋狂》最後一章轉向日本的憂鬱症。傳統日語裡的「鬱病」較常指向少見、嚴重而持續的疾病，精神科也長期以重症為主要對象。到了1990年代末，較廣泛的悲傷、疲憊與工作壓力逐漸被放進憂鬱症的語彙，新的藥物也準備進入日本市場。（詳見人類學家北中淳子的著作《日本的憂鬱》（Depression in Japan）。）在同一章，沃特斯訪問了文化精神醫學學者勞倫斯．科邁爾（Laurence Kirmayer）。科邁爾回顧他在2000年受邀參加由葛蘭素史克（GSK）資助的閉門研討會。會中，科邁爾說明不同文化如何形塑憂鬱的感受、表達與解釋，也指出這些理解會受到媒體、醫療體系與外來知識影響。藥廠代表幾乎沒有直接推銷藥物，卻仔細聆聽學者如何分析文化差異。此後，葛蘭素史克在日本推廣克憂果（Paxil，在台灣商品名為Seroxat），並以「心靈的感冒」等說法重新描繪憂鬱症。科邁爾事後反思，文化精神醫學原本希望理解並保存人類經驗的多樣性，其知識卻可能反過來協助商業力量改造疾病觀念，成為全球藥品行銷的工具。

台灣也有可以接續這條問題意識的作品，近年出版的《精神科學與近代東亞》與《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》，提供了從東亞與台灣重新理解精神醫學的材料。前者追蹤憂鬱症、神經衰弱、心理治療與精神醫學知識如何隨殖民、戰爭及專業網絡移動，並在各地被重新解釋；後者則透過過動症、失智症、思覺失調症、自殺防治與精神醫療機構等案例，呈現診斷、政策與照護制度在台灣的實際運作。兩書共同顯示，台灣並非單純接受外來精神醫學的場域，疾病與治療的意義也在本地的歷史、制度與社會關係中持續形成。把這兩本著作與《像我們一樣瘋狂》放在一起，便可發現，疾病概念會經過翻譯、教育、醫院、法律與家庭，才成為臨床上看似自然的事實。這也補充了《孤注一治》較少處理的視角：治療的成敗除了取決於技術本身，也取決於疾病在一個地方被理解的樣貌。

我在住院醫師訓練期間參與翻譯譚亞．魯爾曼（Tanya Luhrmann）的《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》，魯爾曼以1990年代美國精神科的訓練現場為田野，發現住院醫師同時學習兩套觀看病人的方式。一套著重診斷、大腦與藥物，另一套傾聽症狀的意義、關係和內在衝突。管理式照護的成本與計量方式，使前者逐漸取得優勢。《孤注一治》寫療法如何成為一個時代的確信，《兩種心靈》則寫這些確信如何進入醫院、診間與醫師的心中，成為日常臨床中近乎直覺的判斷。

台灣的健保制度、家庭結構、醫院組織與民間療癒，也使這些問題呈現出自己的樣子。病人可能在精神科、心理諮商、中醫、宮廟與親友建議之間移動；家庭可能提供支持，也可能承擔過重責任，甚至成為衝突的一部分。從歐美日等「先進國家」引進的診斷、藥物和治療模式，進入台灣後會被醫療體系、保險給付、日常習慣與人際關係等因素重新塑造。這讓人更想知道，屬於台灣自己精神醫學故事的樣貌。

其實，台灣已有精神醫學人類學、醫學史、社會學與STS等領域，長期處理疾病經驗、家庭照顧、制度實作和常民診斷等精神醫學的各種主題。因此，若說本地完全缺少反思，既不準確，也忽略了前面提到的研究成果。值得好奇的是，這些研究要如何與主流的精神醫學產生實質互動。就我看來，在臨床場域中，這些互動是零星出現在演講、課堂或個別教師或同儕的討論中，對核心訓練、臨床實務、研究議程等等的影響仍不容易辨認。人類學有時只留下「尊重文化差異」的提醒，哲學也容易被視為臨床之外的思辨。它們真正的影響，或許在於改變臨床與研究中的注意方向，並讓一些原本不會被提出的問題浮現。而另一方面，精神醫學的臨床現場，其實同樣也可以回過頭來補足人文社會科學在經驗與理論上的落差。

回到一開始說的，《孤注一治》給當代的問題是：精神醫學如何在知道得還不夠多時展開行動？臨床工作往往已經開始，知識仍在變動；有時我們確實幫上了忙，有時則要很久以後才看見自己做錯了什麼。雖然我們還不知道精神醫學最後會如何理解精神疾病，但也並不需要認為所有答案因此變得同樣虛無。治療能否減輕痛苦、恢復功能、禁得起研究和病人經驗的反駁，以及能否交代治療的代價，仍提供了一些判斷的根據。或許我們不用太過絕望。

（編按：本文由左岸出版提供。）

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